Загальні відомості

Печінка відіграє головну роль у біотрансформації та кліренсі (видаленні з організму) багатьох хімічних речовин, і тому чутлива до токсичних впливів лікарських речовин, ксенобіотиків та до окислювального стресу. Печінка також є органом, високочутливим до кисневого голодування і може страждати при прийомі лікарських речовин, що знижують печінковий кровотік. Деякі лікарські речовини при передозуванні та іноді навіть при прийомі в терапевтичних дозах можуть надавати шкідливий вплив на печінку. Інші хімічні речовини, такі як розчинники та різні реагенти, що використовуються в лабораторіях і в промисловості, природні хімічні речовини (такі, як мікроцистини) та рослинні препарати, навіть деякі компоненти біодобавок також можуть викликати ураження печінки.

Речовини, що спричинюють пошкодження печінки, називаються гепатотоксичними (гепатотоксичними) речовинами ( гепатотоксинами).

Механізми гепатотоксичності

Існує безліч різних механізмів реалізації гепатотоксичного ефекту.

Пряма гепатотоксичність

Ліки або токсини, які мають справжню пряму гепатотоксичність - це такі хімічні речовини, які мають передбачуванукриву залежності «доза-ефект» (вищі дози або концентрації речовини викликають більший гепатотоксичний ефект, сильніше пошкодження печінки) і мають добре відомі та вивчені механізми гепатотоксичної дії, такі як пряме пошкодження гепатоцитів або блокада тих чи інших метаболічних процесів у печінці.

Типовим прикладом істинної прямої гепатотоксичності є гепатотоксичність ацетамінофену (парацетамолу) при передозуванні, пов'язана з насиченням його звичайного шляху метаболізму, що має обмежену пропускну здатність, та включенням альтернативного шляху біотрансформації ацетамінофену, при якому утворюється токсичний високореактивний нуклеофіль. При цьому саме собою включення альтернативного шляху біотрансформації ацетамінофену ще не призводить до пошкодження печінки. До прямого пошкодження гепатоцитів призводить накопичення токсичного метаболіту ацетамінофену в таких кількостях, за яких він не може бути ефективно знешкоджений шляхом зв'язування з глютатіоном. При цьому виснажуються запаси глютатіону в печінці, після чого реактивний метаболіт починає зв'язуватися з білками та іншими структурними елементами клітини, що призводить до її пошкодження та загибелі.

Пряма гепатотоксичність зазвичай проявляється невдовзі після того, як було досягнуто певного «порогового» рівня концентрації токсичної речовини в крові або певної тривалості токсичної дії.

Метаболізм лікарських речовин у печінці

Багато звичайних лікарських препаратів піддаються метаболізму в печінці. Цей метаболізм може суттєво відрізнятися у різних людей через генетичні відмінності в активності ферментів біотрансформації ліків.

Гепатотоксичні речовини

Цитотоксичні препарати

Органічні розчинники

Посилання

Wikimedia Foundation.

2010 .

Дивитись що таке "Гепатотоксичність" в інших словниках: Сущ., кіл у синонімів: 1 токсичність (6) Словник синонімів ASIS. В.М. Тришин. 2013 …

Словник синонімів

Діюча речовина ›› Трастузумаб* (Trastuzumab*) Латинська назва Herceptin АТХ: ›› L01XC03 Трастузумаб Фармакологічна група: Протипухлинні засоби – моноклональні антитіла Нозологічна класифікація (МКБ 10) ›› C50… …

Herbalife, Ltd. Тип … Вікіпедія Діюча речовина ›› Протіонамід* (Protionamide*) Латинська назва Protionamid Akri АТХ: ›› J04AD01 Протіонамід Фармакологічна група: Інші синтетичні антибактеріальні засоби Нозологічна класифікація (МКХ 10) ›› A15 A19… …Словник медичних препаратів - I Протигрибкові засоби Як П. с. у медичній практиці використовують антибіотики, які мають протигрибкову активність (так звані протигрибкові антибіотики), і деякісинтетичні препарати . До протигрибкових ... ...

Діюча речовина ›› Піразинамід* (Pyrazinamide*) Латинська назва Pyrazinamide АТХ: ›› J04AK01 Піразинамід Фармакологічна група: Інші синтетичні антибактеріальні засоби Нозологічна класифікація (МКХ 10) ›› A15 A19 Туберку Діюча речовина ›› Протіонамід* (Protionamide*) Латинська назва Protionamid Akri АТХ: ›› J04AD01 Протіонамід Фармакологічна група: Інші синтетичні антибактеріальні засоби Нозологічна класифікація (МКХ 10) ›› A15 A19… …

Латинська назва Aminoplasmal 10% SE АТХ: ›› B05BA01 Амінокислоти Фармакологічна група: Засоби для ентерального та парентерального харчування Нозологічна класифікація (МКБ 10) ›› E46 Білково енергетична недостатність неуточнена… … Діюча речовина ›› Протіонамід* (Protionamide*) Латинська назва Protionamid Akri АТХ: ›› J04AD01 Протіонамід Фармакологічна група: Інші синтетичні антибактеріальні засоби Нозологічна класифікація (МКХ 10) ›› A15 A19… …

Гепатотоксична дія – це здатність хімічних сполук негативно впливати на функцію та анатомічну будову тканин печінки. У навколишньому світі існує величезна кількість речовин, що тією чи іншою мірою впливають на печінкову паренхіму.

Однак гепатотоксичними вважаються ті сполуки, поріг чутливості гепатоцитів до яких нижче, ніж до інших речовин. Найсильніше на орган впливають аліфати, галогени, ціаніди, метали та їх солі, бактеріальні та вірусні токсини, деякі лікарські препарати.

Наприклад, гепатотоксичність статинів досі є причиною суперечок щодо необхідності їх застосування у клінічній практиці. Отже, що таке гепатотоксична дія хімічних речовин? У чому воно полягає і до чого наводить?

Печінка є одним із органів, що беруть участь у перетворенні та екскреції токсиканту.

Перетворення хімічних речовин і двох етапів:

• утворення проміжного продукту;
• утворення кон'югату, зручного для екскреції.

У ході першого етапу метаболізму гепатотоксичні препарати та речовини приєднують до себе полярну функціональну групу, що робить їх водорозчиннішими. Далі відбувається кон'югація отриманих сполук з ендогенними молекулами, після чого полярні сполуки, що виникли, захоплюються гепатоцитами і за допомогою мультифункціональних транспортних білків виділяються в жовч. Після цього токсикант потрапляє у кишечник і виводиться зі стільцем.

У процесі перетворення токсичність ксенобіотиків може бути змінена. Одні речовини нейтралізуються і стають нешкідливими, небезпечні властивості інших лише збільшуються. У деяких випадках активні метаболіти стають ініціаторами патологічного процесу або змінюють тип негативної дії.

Гепатотоксичні речовини найбільше впливають на тканини печінки. У процесі перетворення гепатоцити піддаються вкрай негативному впливу. При цьому може порушуватися функція самих клітин органу (вплив на клітинному рівні), так і механізмів виділення жовчі (функціональні порушення).

Основні види впливу

Токсична гепатопатія може виявлятися у цитотоксичній або холестатичній формі.

Цитотоксична дія може мати такі прояви:

1. Стеатоз (токсичний гепатоз) - жирове переродження гепатоцитів, накопичення в них надлишкової кількості ліпідів. Один із перших проявів токсичного впливу хімічних речовин. Як правило, розвивається при регулярному прийомі етилового спирту, стероїдних гормонів, тетрацикліну. Причиною стеатозу є порушення ліпідного обміну в клітинах органу, а також посилене надходження до печінки жирних кислот.
2. Некроз – відмирання клітин печінки. Розвивається під впливом ацетомінофену, чотирихлористого вуглецю. Може мати фокальний чи тотальний характер. У першому випадку уражається обмежена ділянка органу, у другому - весь або майже весь його обсяг.
3. Фіброз - формування в печінці колагенових тяжів замість здорових тканин. При цьому порушується печінковий кровообіг, процес відділення жовчі. Однією з речовин, що викликають фіброз, є трихлоретан.
4. Токсичний гепатит - запалення печінкових тканин, що є результатом подразнюючої дії отрут.
5. Цироз – структурно-функціональні зміни в печінці, викликані впливом токсиканту та супроводжуються формуванням фіброзних септ, вузлів регенерації та перебудовою судинної системи.
6. Канцерогенез – малігнізація гепатоцитів з формуванням злоякісної пухлини. Розвивається на фоні цирозу при регулярному вживанні етилового спирту, метотрексату, миш'яку, діоксиду торію.

Холестатичні ефекти гепатотоксичних речовин виявляються у таких формах:

1. Порушення секреції жовчі за рахунок блокування механізмів її утворення.
2. Порушення відтоку жовчі внаслідок закупорки жовчовивідних проток, зниження їх тонусу або дисфункції мікроворсинок.

На відміну від цитотоксичних ефектів, гепатотоксичні реакції холестатичного типу зазвичай є оборотними. Функція печінки, жовчного міхура та жовчовивідних шляхом відновлюється через деякий час після закінчення дії токсиканту.

Цікаво знати: гепатотоксичний ефект розвивається і за деяких алергічних реакцій. При цьому відбувається формування еозинофільного інфільтрату у тканинах печінки. Патологія виникає через 1-5 тижнів після повторного контакту з алергеном.

Клінічні прояви гепатотоксичних процесів

Клінічна картина при токсичних ураженнях гепатоцитів залежить від конкретного різновиду патологічного процесу та тяжкості його перебігу. Крім цього, має значення ступінь ураження органу та тривалість захворювання.

Стеатоз

Стеатоз є однією з найбезпечніших форм ураження печінки. Відрізняється стабільним перебігом та відсутністю вираженої клінічної картини. У пацієнтів, які страждають на токсичний гепатоз, лікар відзначає тяжкість в області хворого органу, слабкий біль, що тягне після фізичних навантажень і рясної їжі, підвищену стомлюваність, нудоту, слабкість.

При об'єктивному обстеженні у пацієнтів виявляють слабко виражену гепатомегалію, яскравість печінкової тканини внаслідок її жирової дифузної інфільтрації. Клініка посилюється при розвитку стеатогепатитів (запальний процес) та фіброзних змін. При надходженні токсиканту в печінку можливий перехід стеатозу в цироз.

Некроз

Первинними симптомами некрозу печінкової тканини, що розвивається, і фокального некрозу є:

• нудота;
• блювання;
• гіркота в роті;
• біль у підребер'ї праворуч;
• жовтяниця.

З розвитком процесу посилюється і симптоматика хвороби. Гепатотоксичні препарати, що викликають некроз печінки, є причиною розвитку гострої печінкової недостатності, печінкової енцефалопатії, коми та смерті пацієнта.

До моменту впадання в кому у хворого відзначається неадекватна поведінка, тремор кінцівок, біль посилюється і починає іррадіювати в поперек. Розвивається набряк печінки, орган збільшується в розмірах і починає стискати навколишні тканини. Внаслідок накопичення в організмі токсичних продуктів метаболізму відбувається подразнення тканин головного мозку, що призводить до його набряку.

Фіброз

На початковій стадії формування колагенових тяжів у хворого відзначається підвищена стомлюваність, нездатність переносити високі психологічні та фізичні навантаження, загальне погіршення самопочуття. Далі клініка прогресує.

У пацієнта знижується рівень імунного захисту, формуються судинні зірочки на шкірі, розвивається анемія. Зазначаються порушення травних процесів.

Діагноз ставиться виходячи з даних УЗД, гастроскопії, копрограми. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити наявність тяжів. При гастроскопії стають видно розширені вени стравоходу. Дані копрограми свідчать про зниження якості переробки їжі та наявність у калових масах її неперетравлених залишків.

Токсичний гепатит

Розвивається раптово. Початок хвороби характеризується підвищенням температури тіла до 38С і вище, ознаками інтоксикації, вираженими болями в правому підребер'ї. Далі у пацієнта відзначаються судинні порушення, поява на шкірі точкових крововиливів, порушення згортання крові. Можливі кровотеча з носа, ясен, незагоєних дефектів шкіри.

У важких випадках у хворого розвивається жовтяниця. Кал набуває світлого відтінку, сеча за кольором нагадує темне пиво. Можливий розвиток явищ токсичної енцефалопатії.

Подібні пацієнти не усвідомлюють навколишньої дійсності, не усвідомлюють своїх дій, агресивні та неадекватні. Інструкція з надання допомоги вимагає м'яку фіксацію хворих з токсичною енцефалопатією до ліжка.

Цироз

Пацієнти з цирозом печінки, які тривалий час вживали гепатотоксичні речовини, відзначають у себе підвищену стомлюваність, нервозність. Об'єктивно у них виявляється наявність судинних зірочок, долонної еритеми. Склери іктеричні, присутні жовтяниця, свербіж шкіри, періодично виникають носові кровотечі.

За даними УЗД печінка таких хворих збільшена і виступає за край реберної дуги на 1-2 сантиметри. Також відзначається збільшення селезінки. Температура тіла може бути нормальною чи підвищеною до субфебрильних значень. У деяких випадках гепатоспленомегалія не розвивається.

Рак

Перша стадія хвороби протікає безсимптомно. Однак рак швидко прогресує, тому вже через 3-4 тижні від початку захворювання печінка хворого збільшується у розмірах, виникають перші симптоми її ураження.

• гіркота в роті;
• біль у правому підребер'ї;
• жовтяниця;
• кровоточивість;
• нервозність;
• тремор кінцівок;
• судинна сіточка на шкірі;
• порушення травлення.

З розвитком пухлини посилюється і симптоматика. До наявних ознак приєднується асцит, обтурація жовчовивідних шляхів, ознаки порушення кровопостачання печінки. Пацієнт виснажений, швидко худне, відмовляється від їжі.

Якщо порівняти фото таких людей до і після початку хвороби, стає помітно, як вони втратили у вазі за короткий проміжок часу. За наявності метастазів до наявної клінічної картини приєднуються ознаки ураження інших органів та систем.

На замітку: рак печінки – практично невиліковна патологія, яка протягом короткого часу призводить до смерті пацієнта. Сучасні методи цитостатичної терапії дозволяють дещо продовжити життя людини, проте п'ятирічний поріг виживання досягається не більше ніж 60% подібних пацієнтів.

Принципи лікування

В основі терапії патології лежить припинення дії токсиканту. Вже один цей захід дозволяє поліпшити прогноз захворювання.

Наприклад, за даними другого тому монографії «Внутрішні хвороби» під авторством професора та академіка РАН Н.А. Мухіна, п'ятирічна виживання пацієнтів з алкогольним цирозом становить 30%, якщо вони продовжують вживати спиртне, і 70% - якщо відмовляються від алкогольних напоїв.

Крім алкоголю, слід припинити приймати гепатотоксичні антибіотики, до яких відносять:

• амоксиклав;
• оксацилін;
• рифампіцин.

За необхідності проведення антибактеріальної терапії хворому повинні бути призначені не гепатотоксичні антибіотики, метаболізм яких відбувається без печінки:

• цефдинір;
• цефуроксим;
• цефалексин.

Крім відмови від використання печінкових токсинів, має значення дієта. При хворобах печінки рекомендується харчування підвищеної калорійності (до 3000 ккал/добу).

При цьому кількість білка та вітамінів у їжі має бути підвищена, жирів – знижено. Допустимо використовувати високобілкові ентеральні суміші типу Nutrison protison або Nutrison energy, проте їх ціна досить висока (близько 800 рублів за 1 літр продукту).

Лікарська терапія залежить від виду патології. Основні схеми лікування наведені в наведеній нижче таблиці:

Прогнози

Прогнози щодо токсичних гепатопатій безпосередньо залежать від тяжкості перебігу хвороби, різновиду впливу, наявності або відсутності дії токсиканту, що триває. Фіброз та стеатоз – оборотні процеси. Прогноз щодо них сприятливий, якщо пацієнт дотримується рекомендацій щодо лікування та дієти. Аналогічно справи і з токсичними гепатитами.

Цироз та рак печінки мають вкрай несприятливі прогнози. Величезна кількість пацієнтів, які страждають на ці захворювання, гинуть через 2-3 роки від початку процесу. Стрімкий варіант перебігу може вбити хворого вже за кілька тижнів чи місяців.

Врятувати життя пацієнта, який страждає на цироз, може пересадка печінки. Проте виконати цю операцію всім, хто її потребує, неможливо через брак донорських органів та високу вартість подібного лікування.

При раку на стадії метастазування пересадка немає сенсу. Дещо уповільнити зростання пухлини і продовжити життя хворого дозволяє цитостатична терапія. Однак і вона має лише паліативний характер. Докладніше дізнатися про те, що таке токсичне ураження печінки і як воно проявляється можна з відео в цій статті.

УДК 616-099 БКК 52.8

ГЕПАТОТОКСИЧНІ ЕФЕКТИ АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ - МІФ АБО

РЕАЛЬНІСТЬ (ОГЛЯДНА СТАТТЯ)

СІТДІКОВ І.І., МОСКАЛЬОВА А.В., ВЛАСОВА Т.І. ФДБОУВО "МДУ ім. Н.П. Огарьова", Саранськ, Росія e-mail: vudi.95@,mail.ru

Анотація

Проблема гепатотоксичності антиретровірусної терапії (ВААРТ) у ВІЛ-інфікованих пацієнтів та пацієнтів з коінфекцією ВІЛ/HBV(HCV) залишається обговорюваною. Виявлено, що ВААРТ пацієнтів з коінфекцією знижує прогресування фіброзу печінки та ймовірність розвитку печінкової недостатності у осіб із цією патологією. Для досягнення найкращого результату лікування необхідно своєчасне виявлення коінфікування ВІЛ/HBV(HCV) та ранній початок ВААРТ відповідно до рекомендованих схем лікування.

Ключові слова: ВІЛ-інфекція, конфекція ВІЛ/HBVHCV), гепатотоксичність, фіброз печінки, ВААРТ.

Актуальність. Незважаючи на значний прогрес у галузі науки та медицини, проблема ВІЛ-інфікування населення на сьогоднішній момент, на жаль, залишається надзвичайно актуальною. ВІЛ залишається однією з основних проблем глобальної громадської охорони здоров'я: на сьогоднішній день він забрав понад 35 мільйонів людських життів. Лише у 2016 р. від причин, пов'язаних із ВІЛ, у всьому світі загинуло близько 1,0 мільйона людей. За даними Всесвітньої організації

охорони здоров'я на кінець 2016 року у світі налічувалося приблизно 36,7 мільйона осіб із ВІЛ-інфекцією, а 1,8 мільйона людей придбали ВІЛ-інфекцію у 2016 році. Крім того, варто зазначити, що більшість хворих мають

супутню патологію - вірусний гепатит і/або З, що пояснюється їх схожими шляхами передачі. Причому статистика щодо захворюваності на вірусні гепатити ще більш вражаюча - за новими даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, приблизно 325 мільйонів людей у ​​світі живуть із хронічною інфекцією, викликаною вірусом гепатиту В (ІБУ) або вірусом гепатиту С (НСУ). p align="justify"> Коінфікування ВІЛ/HBV або ВІЛ/Н^ представляє серйозну проблему в плані прогнозу і виживання пацієнтів, що обумовлює ретельний підбір тактики і методів лікування. Відкритим залишається питання

гепатотоксичності антиретровірусних

препаратів, особливо в умовах існування коінфекції в організмі

Мета роботи. На основі аналізу літературних даних оцінити сучасний стан проблеми гепатотоксичності ретровірусної терапії у ВІЛ-інфікованих пацієнтів та пацієнтів із коінфекцією ВІЛ/HBV(HCV).

Результати дослідження. Однією з проблем сучасного перебігу коінфекції ВІЛ/НСУ та ВІЛ/НВУ є ураження печінки на кшталт фіброзу печінки з подальшою печінковою недостатністю, що призводить до летального результату. У пацієнтів з коінфекцією спостерігається швидший прогрес фіброзу печінки, що обумовлюється як гепатотоксичною дією вірусного гепатиту С або В, так і гепатотоксичністю вірусу імунодефіциту людини. Показано, що ВІЛ значно змінює перебіг вірусних гепатитів і С, підвищуючи рівні віремії при цих інфекціях, особливо в період сероконверсії. Підвищення у 2-8 разів рівнів віремії значно збільшує ризик інфікування.

вертикальним шляхом та при статевих контактах. ВІЛ - інфекція ускладнює гістологічну течію вірусних гепатитів, збільшуючи ризик розвитку та прискорюючи перебіг цирозу, печінкової недостатності та

печінковоклітинного раку. Дані феномени пояснюють більш раннім прогресуванням

фіброза в осіб із поєднаною інфекцією, що корелює з кількістю CD4+ Т-лімфоцитів (менше 200 клітин на 1 мл). Механізми прискореного прогресування хронічного гепатиту С у ВІЛ-інфікованих можуть включати як прямі ефекти вірусу, так і імунологічні порушення, зокрема посилення апоптозу або придушення специфічної відповіді Т-клітин щодо HCV . Крім того, ВІЛ викликає посилення секреції цитокінів (інтерлейкінів 4, 5 і 13, трансформуючого фактора росту b), які посилюють запалення та фіброз печінки. Причинами пошкодження печінкової тканини можуть бути посилений апоптозгепатоцитів або накопичення в печінці цитотоксичних CD8 Т-лімфоцитів і виділення ними фактора некрозу пухлини a, що викликає фіброз печінки. Нещодавно було показано, що ВІЛ здатний до реплікації в гепатоцитах і зірчастих клітинах печінки і викликає посилення експресії колагену та секреції прозапальних цитокінів.

Варто відзначити, що в різних літературних джерелах наведено дані про те, що і сама антиретровірусна терапія може призвести до прогресування фіброзу печінки і, як наслідок, до печінкової недостатності у пацієнтів із ВІЛ-інфекцією. Так, наприклад, низка зарубіжних дослідників виділяє кілька

механізмів гепатотоксичності

антиретровірусних препаратів: (1) ушкодження мітохондрій при лікуванні нуклеозидними аналогами; (2) реакції гіперчутливості (невірапін,

іфавіренц, абакавір); (3) пряма гепатотоксична дія (ритонавір у повних дозах); (4) відновлення імунної функції у хворих з тяжкою імуносупресією. Нуклеозидні аналоги можуть сприяти розвитку стеатозу печінки, який часто спостерігається у ВІЛ-інфікованих. Стеатогепатит прискорює прогресування фіброзу печінки у пацієнтів із хронічною HCV-інфекцією. Частота стеатозу печінки вища у пацієнтів із генотипом 3 вірусу, який нерідко виявляють у ВІЛ-інфікованих наркоманів, що може бути одним із пояснень прискореного розвитку фіброзу печінки та вищої

частоти гепатотоксичності лікарських засобів.

При коінфекції ВІЛ/HBV також спостерігається прогресуючий фіброз печінки, який спричинений як опосередкованою через імунну систему організму пацієнта дією вірусу гепатиту В на гепатоцити, так і впливом ВІЛ та гепатотоксичністю антиретровірусних препаратів.

Таким чином, враховуючи тривалість необхідної терапії (довічне застосування препаратів) при ВІЛ-інфекції, а також доведену гепатотоксичність антиретровірусної терапії та погіршення загального стану у хворих з мікст-інфекцією, виникає проблема застосування антиретровірусних препаратів на тлі коінфекції ВІЛ/HCV та ВІЛ/HBV у пацієнтів, які потребують цього лікування.

Безперечно, для збільшення

тривалості та покращення якості життя пацієнтів необхідне проведення комбінованої раціональної терапії як ВІЛ-інфекції, так і хронічних вірусних гепатитів. Однак, враховуючи побічні ефекти, зокрема, гепатотоксичність антиретровірусної терапії, виникає питання: як запобігти виникненню.

небажаних ефектів терапії і не нашкодити пацієнтові і водночас надати йому необхідну повноцінну допомогу.

Антиретровірусні препарати мають високу гепатотоксичність, про що свідчить безліч вітчизняних та зарубіжних досліджень. Слід зазначити, що гепатотоксичність нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази, які є основними антиретровірусними препаратами першої лінії і входять до складу переважної більшості комбінованої високоактивної антиретровірусної терапії, трапляється досить рідко. Вона достовірно доведена у зидовудину, диданозину та ставудину і проявляється у формі гепатомегалії, підвищення активності печінкових ферментів (в основному, АлАТ та АсАТ) та/або лактоацидозу. Абакавір і ламівудін також здатні викликати подібні ефекти, але значно меншою мірою. Слід уникати схем зидовудин+діданозин та ставудин+диданозин. Гепатотоксичність

Ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскіптази пов'язана в більшості випадків з невірапіном. Ризик розвитку уражень печінки

при прийомі невірапіну відрізняється у чоловіків та жінок. Крім того, він сильно залежить від рівня СБ4+ Т-лімфоцитів на момент початку лікування. Невірапін не застосовується у жінок, якщо на момент початку лікування рівень СБ4+ Т - лімфоцитів вище 250 клітин/мкл, і не застосовується у чоловіків, якщо до початку лікування число СБ4+ Т-лімфоцитів більше 400 мкл. Варто відзначити, що якщо йдеться не про початок лікування, а про заміну якогось іншого препарату на невірапін, то рівень СБ4+ Т-лімфоцитів не відіграє важливої ​​ролі з погляду ризику побічних ефектів, особливо якщо вірусне навантаження вже не визначається. Також ризик мінімальний, якщо невірапін з будь-якої причини додається як додатковий препарат до вже прийнятої схеми. Однак відомі і випадки летального результату на фоні прийому невірапіну. Інгібітори протеаз мають слабку гепатотоксичність, проте високі дози ритонавіру (понад 1000 мг на добу) можуть бути більш токсичними, ніж інші інгібітори протеаз. Слід також зазначити, що гепатотоксичний ефект інгібіторів протеаз може проявитися у будь-який період лікування, на відміну від ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази, у яких він проявляється у перші тижні прийому. Однак, незважаючи на високу частоту гепатоксикації високоактивної антиретровірусної терапії, майже у 90% пацієнтів, незалежно від наявності ураження печінки, лікування не викликає важкого пошкодження печінки. В основі розвитку гепатотоксичності до перелічених препаратів лежать різні патогенетичні механізми, що відбивається на термінах її виникнення. Так, в основі реакції гепатотоксичності на зворотні нуклеозидні інгібітори лежить мітохондріальна токсичність. Терміни виникнення цієї патології досягають 6 місяців і більше від початку терапії. Гістологічно визначають ознаки жирової дистрофії печінки. Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази часто викликають реакції гіперчутливості у перші 12 тижнів лікування. В основі патологічних реакцій на атазанавір та індинавір лежить інгібування печінкового ферменту

глюкуронілтрансферази, що призводить до підвищення рівня білірубіну сироватки крові. Даний стан виникає майже у

47% пацієнтів, які одержують ці препарати. З них менше 2% припиняють лікування. Зазвичай гіпербілірубінемія протікає безсимптомно та клінічно нагадує синдром Жильбера. Однак якщо гіпербілірубінемія проявляється клінічно вираженою жовтяницею, це може викликати труднощі у спілкуванні з іншими людьми, заважати повсякденному життю. Після відміни препарату рівні білірубіну нормалізуються.

Проте науковий прогрес у галузі медицини і, зокрема, у сфері лікування ВІЛ-інфекції не стоїть дома. Відповідно до оновлених рекомендацій європейського клінічного товариства зі СНІДу (EACS) щодо лікування ВІЛ-інфекції від жовтня 2017 року препарати, що мають високу

гепатотоксичність, а саме зидовудін, ставудин, диданізин, невірапін та деякі інші в даний час виключені з основних схем високоактивної

антиретровірусної терапії В даний час доцільно використовувати такі схеми лікування:

2 нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази + інгібітор інтегрази:

Абакавір/ ламівудін/ долутегравір

Тенофовіру алафенамід (TAF)/ емтрицитабін або тенофовіру дизопроксилфумарат (TDF)/ емтрицитабін + долутегравір

TAF / емтріцитабін / елвітегравір / кобіцистат або TDF / емтріцитабін / елвітегравір / кобіцистат

TAF/емтрицитабін або TDF/емтрицитабін + ралтегравір

2 нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази + ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази:

TAF/емтрицитабін/рілпівірін

TDF/емтрицитабін/рілпівірін

2 нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази + інгібітор протеази:

TAF/емтрицитабін або TDF/емтрицитабін + дарунавір/кобіцистат або дарунавір/ритонавір

До вищенаведених схем лікування включені препарати, у яких відсутня достовірно доведена гепатотоксичність як у пацієнтів з ізольованою ВІЛ-інфекцією, так і у пацієнтів з коінфекцією ВІЛ/HBV та ВІЛ/HCV. Крім того, є дані, що високоактивна антиретровірусна терапія даними препаратами у пацієнтів з мікст -

інфекцією, навпаки, призводить до статистично достовірного зниження летальності від прогресуючого захворювання печінки за рахунок властивого їй антифібротичного ефекту. Доведено, що комбінована антиретровірусна терапія послаблює ремоделювання позаклітинного матриксу печінки у пацієнтів із ВІЛ-ніфекцією. Також, необхідно зазначити, що препарати, що входять до складу комбінованої антиретровірусної терапії, здатні достовірно знижувати вираженість фіброзу печінки у пацієнтів з коінфекцією ВІЛ/HBV та ВІЛ/HCV. Так, наприклад, ламівудін, що застосовується в основних схемах терапії ВІЛ-інфекції, є також одним з основних препаратів, що використовуються для лікування вірусного гепатиту В. Він здатний пригнічувати реплікацію вірусу та значно знижувати вірусне навантаження, тим самим уповільнюючи прогресування фіброзу печінки, а при тривалому застосування препарату -зменшувати вираженість патологічних змін печінки та призводити до часткового регресу фіброзу печінки.

Успішна відповідь на антиретровірусну терапію серед коінфікованих ВІЛ/HCV пацієнтів асоційована із зростанням клітинної імунної відповіді на вірусний гепатит С, зниженням рівня РНК вірусного гепатиту С та елімінацією даного збудника. У зв'язку з цим при коінфекції рекомендується розпочинати антиретровірусну терапію на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції. Початок лікування ВІЛ-інфекції перед значним падінням числа CD4+ Т-лімфоцитів дозволяє зберегти специфічну імунну відповідь на вірус гепатиту С та запобігти прогресуванню фіброзу печінки. Застосування

антиретровірусної терапії у

коінфікованих пацієнтів знижує можливість декомпенсації печінки та розвитку летального результату. Варто зазначити, що прогресування фіброзу печінки у хворих на коінфекцію ВІЛ/HCV значною мірою визначається порядком інфікування хворих на ці патогени. Доведено, що прогресуючий характер фіброзу печінки приймає набагато частіше в тих випадках, коли ВІЛ надходить в організм раніше, ніж вірус гепатиту С. Ця категорія хворих віднесена до групи високого ризику прогресування фіброзу печінки, тоді як пацієнти, у яких першим патогеном служив вірус

гепатиту С склали групу найменшого ризику. Таким чином, при оцінці факторів ризику прогресуючого фіброзу печінки у хворих, коінфікованих ВІЛ/HCV, слід враховувати проведення хворому на антиретровірусну терапію, поєднання препаратів для антиретровірусної терапії, а також, за можливості, порядок надходження вірусних збудників в організм пацієнта. Є дані, що сам факт прийому антиретровірусної терапії значно збільшує ймовірність регресуючого перебігу фіброзних змін печінки, при цьому найбільш сприятливою для розвитку фіброзного процесу в печінці є схема лікування, при якій інгібітори зворотної транскриптази перебувають у поєднанні з інгібіторами протеази або інтегрази. В останньому випадку, якщо інфікування вірусним гепатитом С відбулося раніше, ніж ВІЛ, прогресуючий фіброз печінки взагалі не відзначається. У дослідженні А.В. Кравченко "Сучасні схеми

антиретровірусної терапії" від 2016 року також показано, що застосування в терапії у хворих на ВІЛ-інфекцію та хронічний гепатит С ралтегравіру, який також входить до сучасних схем лікування ВІЛ-інфекції, переконливо показало зменшення гепатотоксичності схеми антиретровірусної терапії та покращення показників.

При виборі антиретровірусних препаратів у хворих на хронічний гепатит В слід призначати два нуклеозидних інгібітори зворотної транскіптази, активних щодо вірусного гепатиту В, насамперед тенофовір у комбінації з ламівудином або емтрицитабіном. У пацієнтів з нормальною або трохи підвищеною (менше 2,5 норм) активністю АлАТ їх рекомендується поєднувати з іфавірензом, а у пацієнтів з більш високою активністю АлАТ - з інгібіторами протеази, посиленими ралтегравіром. Серед інгібіторів протеази перевагу зазвичай віддають лопінавіру або атазанавіру.

Висновки. Сучасна раціональна високоактивна антиретровірусна терапія пацієнтів з коінфекцією ВІЛ/HCV та ВІЛ/HВV не тільки не збільшує частоту ураження печінки, а й достовірно знижує прогресування фіброзу печінки за рахунок зменшення вірусного навантаження, а, отже, знижує ймовірність розвитку

майбутньому печінкової недостатності у пацієнтів із цією патологією. Для досягнення найкращого результату лікування та покращення прогнозу та якості життя пацієнтів необхідне своєчасне виявлення коінфікування ВІЛ/HСV та

ВІЛ/HВV та негайний початок ефективної комбінованої

високоактивної антиретровірусної терапії відповідно до рекомендованих схем лікування.

Список літератури

1. Абдурахманов Д.Т. Противірусна терапія та регрес фіброзу печінки при хронічному гепатиті В/Д.Т. Абдурахманов / / Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. – 2010. – Т. 20., №1. – С. 1420.

2. Антиретровірусна терапія та ризик прогресування фіброзу печінки у хворих, коінфікованих ВІЛ/ВГС/М.С. Арістанбекова [та ін] / / Медичні новини Грузії. – 2017. – №5. – С. 58-63.

3. Антиретровірусна терапія: найчастіші побічні ефекти /М. Доценко [та ін] // Рецепт. – 2007. – №4.

4. Вірусні гепатити: Клініка, діагностика, лікування/Н.Д. Ющук [та ін]. - М: Геотар - Медіа, 2012. -117 с.

5. ВІЛ/СНІД/Центр ЗМІ ВООЗ //Інформаційний бюлетень. – 2017.

6. Кіжло С.М. Поєднання противірусної терапії хронічного вірусного гепатиту та ВІЛ-інфекції / С.М. Кіжло, С.Ю. Романова // ВІЛ-інфекція та імуносупресії. – 2011. – №3. – С. 88-93.

7. Кравченко О.В. Сучасні схеми антиретровірусної терапії/А.В. Кравченко // Медична рада. – 2016.

- №17. – С. 84-89.

8. Мойсеєв С.В. Хронічний гепатит В у ВІЛ-інфікованих/С.В. Моїсеєв, С.Л. Максимов, Д.Т. Абдурахманов // Клінічна фармакологія та терапія. – 2014. – №23. – С. 5-12.

9. Нові дані про гепатит свідчать необхідність невідкладних глобальних дій / Центр ЗМІ ВООЗ // Випуск новин ВООЗ. – 2017.

10. Особливості ураження печінки при ВІЛ-інфекції/Є.В. Колесникова // Сучасна гастроентерологія. – 2008. -№5. – С. 100-104.

12. Антиретровіральна терапія і полегшена virological response до HCV терапія є поєднаною з плодом плода плода плода в HIV-HCV-захворюваних пацієнтів: Study від ANRS CO 13 HEPAVIH cohort / M.A. Loko // Antivir. Ther.

2012. – Vol. 17 №7. – P. 1335-1343.

13. Blackard J. HCV/ HIV co-infection: час до ре- evaluate the role of HIV in the liver? / J. Blackard, K. Sherman // J. Viral Hepat. – 2008. – Vol. 15 №5. – Р. 323-330.

14. Охорона пацієнтів coinfected with HIV і hepatitis C virus: 2007 updated recomendations of HCV-HIV International Panel / V. Soriano // J. AIDS. – 2007. – №21. – Р. 1073-1089.

15. Clavel F. HIV Drug Resistance/F. Clavel, A.J. Hance // NEJM. – 2004. – Vol. 350 №10. - P. 1023-1035

16. З'єднані антиретровіральні терапія, що відносяться до hepatic extracellular matrice remodeling в HIV пацієнтів, визначали як нову продукцію fingerprint markers / J. Diana et al.] // J. AIDS. – 2014. – Vol. 28 №14. – Р. 2081-2090.

17. HIV-specific T-cells accumulate in the liver в HCV/HIV co-infection /B. Vali//PLoS One. – 2008. – Vol. 3 №10.

18. Human immunodeficiency virus (HIV)-1 infects людські hepatické стелажні клітини і прототипи колагену I і monocyte chemoattractant protein-1 expression: implications for thepathogenesis of HIV/hepatitis C virus-induced liver fibrosis / A. Tuyama //He – 2010. – Vol. 52 №2. – Р. 612-622.

19. Influence of genotype 3 hepatitis C coinfection на життєвий енергетичний elevation в HIV-1-позитивних пацієнтів після пізнання нових високоактивних антиретровірних режимів: результатів від EPOKA-MASTER cohort / C. Torti e al.] // J. AIDS . – 2006. -№41. – Р. 180-185.

20. Kim A. Coinfection with HIV-1 і HCV - 1-2 punch / A. Kim, R. Chung // Gastroenterology. – 2009. – Vol.137, №3. – Р. 795-814.

21. Liver fibrosis в HIV-інфікованих окремих людей на тривалий термін антиретровірної терапіі: поєднані з імунною діяльністю, імуностійкістю і пріоритетом використання didanosine / W. Katherine [et al.] // J. AIDS. – 2016. – Vol. 30 №11. - Р. 17711780. " "

22. Operskalski E. HIV/HCV m-infection: pathogenesis, клінічні complications, лікування, і нові терапічні технології / E. Operskalski, A. Kovacs // Curr. HIV/AIDS Rep. – 2011. – №8. – Р. 12-22.

23. Piroth L. Liver steatosis у HIV-інфікованих пацієнтів / L. Piroth //AIDS Rev. – 2005. – №7. - Р. 197-209

24. Roe B. Cellular і molecular interactions in coinfection з hepatitis C virus and human immunodeficiency virus / B. Roe, W. Hall //Expert Rev. Mol. Med. – 2008. – №10. - P. 30. "

HEPATOTOXIC EFFECTS OF ANTIRETROVIRAL THERAPY - MYTH OR REALITY

(REVIEW ARTICLE)

SITDIKOV I.I., MOSKALEVA A.V., VLASOVA T.I. MRSU, Saransk, Russia e-mail: [email protected]

Проблема hepatotoxicity ART в пацієнтів з HIV і HIV / HBV (HCV) co-infection remains controversial. HAART був схвалений до зменшення ризику прогресу життя фібрози і розвитку hepatic impairment. Для того, щоб спричинити розбіжність і якість життя пацієнтів, необхідна тимчасова ідентифікація HIV / HBV(HCV) co-infection і попереднього сприяння HAART повинна бути в змозі з recommended treatment regimens.

Keywords: HIV infection, coinfection of HIV/HBV (HCV), hepatotoxicity, liver fibrosis, HAART.

Зміни у структурі та функції печінки, що проявилися в результаті впливу підозрілої речовини, можуть змінюватись від мінімальних біохімічних змін до гострого печінкового некрозу, цирозу та новоутворень печінки.

Захворювання печінки, викликані прийомом як токсикантів, так і речовин, що до них не належать, можуть бути описані наступними термінами.

Гепатотоксичність є захворюванням печінки внаслідок передбачуваної (дозозалежної) токсичності деяких речовин (істинних гепатотоксинів);

Несприятливі (збочені, несподівані) реакції на речовину - шкідливий і несподіваний ефект при прийомі будь-якої речовини (найчастіше лікарського препарату) у дозі, яка у більшості людей не викликає захворювання печінки.

Чинники ризику виникнення токсичної гепатопатії.

Багато чинників впливають ризик виникнення токсичного ураження печінки. При прийомі дозозалежних гепатотоксинів (парацетамол, метатрексат) до визначальних факторів належать їхня доза, концентрація в крові та тривалість прийому. При прийомі ж речовин, що викликають пошкодження печінки лише у невеликої частини людей внаслідок несприятливої, несподіваної реакції, до таких факторів ризику можуть бути віднесені термін, що минув від моменту прийому підозрілої речовини, вік, стать, спадковість, інфекційні захворювання.

Хронічне вживання алкоголю знижує поріг і підвищує тяжкість токсичного ураження печінки, спричиненого парацетамолом, ізоніазидом, і спричиняє розвиток метотрексатзалежного фіброзу.

Ожиріння є фактором, що спричиняє розвиток галотанового гепатиту, тоді як голодування підвищує ризик розвитку токсичної дії на печінку парацетамолу.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГЕПАТОТОКСИЧНИХ РЕЧОВИН

На цьому рівні накопичених знань для клініциста можуть бути корисні такі класифікації гепатотоксичних речовин і пошкоджень печінки, що викликаються ними.

На підставі клінічних та лабораторних даних пошкодження печінки може бути поділено наступним чином:

Гостре ушкодження печінки. Токсиканти можуть вести або до дистрофії та/або некрозу гепатоцитів, або до погіршення струму жовчі, або до того і до іншого одночасно.

Класифікація гепатотоксичних речовин та основна характеристика кожної групи

Коли поразка печінки обумовлено насамперед ушкодженням гепатоцита - воно називається цитотоксичним.

Коли поразка печінки пов'язана переважно порушенням екскреції жовчі з незначним (чи взагалі відсутнім) ушкодженням гепатоцитів - воно називається холестатическим.

Коли пошкодження має риси цитотоксичності та холестазу – воно називається змішаним.

Існують певні зв'язки між видом гепатотоксину і формою ушкодження, що викликається ним. Більшість добре відомих істинних гепатотоксинів викликають головним чином цитотоксичне пошкодження. Лише деякі їх пов'язані з холестатическим варіантом. Більшість ліків, які викликають ушкодження печінки за механізмом ідіосинкразії, спричиняє холестатичне ушкодження. Частина, що залишилася, є причиною або цитотоксичного, або змішаного пошкодження.

Цитотоксичне ушкодження печінки. Дистрофія, некроз та стеатоз гепатоцитів у різній комбінації викликаються певними агентами. Справді, пошкодження паренхіми печінки, спричинене хімічними речовинами, може, в принципі, викликати всі типи гострого пошкодження відомих у гепатології.

Класифікація гепатопатії за ступенем тяжкості:

Легкий ступінь гепатопатіїхарактеризується наявністю будь-яких клінічних ознак ураження печінки. Порушення функції печінки виявляються лише при лабораторних та інструментальних дослідженнях (слабко виражена гіпербілірубінемія - 30-45 мкмоль/л, не більше ніж дворазове підвищення рівня трансаміназ крові).

При гепатопатії середнього ступеняз'являються клінічні симптоми ураження печінки: збільшення та болючість, в окремих випадках печінкова колька, жовтяниця, явища геморагічного діатезу; вміст білірубіну в крові становить 50-90 мкмоль/л у поєднанні з більш вираженими змінами лабораторних та інструментальних даних; відзначається диспротеїнемія.

Гепатопатія важкого ступеня(гостра печінкова недостатність) поряд із змінами, властивими гепатопатії середньої тяжкості, характеризується розвитком печінкової енцефалопатії, в патогенезі якої велике значення має накопичення в крові продуктів білкового обміну (амінокислоти, феноли, аміак), що мають церебротоксичну дію. Печінкова енцефалопатія протікає у вигляді гепатаргії (сонливість, збудження, марення, галюцинації) та печінкової коми. Вміст загального білірубіну становить від 60-200 до 400 мкмоль/л.

Крайнім ступенем прояву токсичної гепатопатіїє фульмінантна печінкова недостатність (ФПН), яка розвивається внаслідок масивного гепатоклітинного ушкодження та/або некрозу у хворих з наявністю або відсутністю попередніх захворювань печінки.

Найчастішими причинами екзотоксичного ушкодження печінки та ФПН є:

1. Лікарська та хімічна (отруєння) гепатотоксичність:

а) речовини з прямою гепатотоксичністю:

• ацетамінофен;
• аспірин;
• алкоголь;
• чотирихлористий вуглець;
• важкі метали;
• метотрексат;
• грибні токсини;
• фосфор;

б) речовини, що спричиняють порушення метаболізму в печінці:

• андрогени;
• естрогени;
• етанол
• тетрациклін при внутрішньовенному введенні;

в) речовини, що викликають ураження, подібні до вірусних:

• галотан;
• ізоніазид;
• оксацилін;
• фенітоїн;
• сульфоніламіди;
• вальпроєва кислота;

г) речовини, що викликають гранулематозний гепатит

• алопурінол;
• гідралазин;
• фенітоїн;
• хінідин;

д) речовини, що викликають запальний холестаз:

• хлорпромазин;
• хлорпропамід;
• еритроміцин;
• пропілтіоурацил;
• тіазиди;

е) речовини, що викликають хронічний активний гепатит:

• ацетамінофен;
• аспірин;
• ізоніазид;
• метилдофа;
• нітрофурантоїн.

Усі причини, що викликають ФПН, призводять до порушення однієї чи кількох основних функцій печінки.:

1. Підтримка кислотно-основного стану за рахунок метаболізму лактату.
2. Метаболізм медикаментів та детоксикація.
3. Метаболізм глюкози та ліпідів.
4. Синтез білків (імуноглобулінів, факторів згортання, альбуміну).
5. Фагоцитоз ушкоджуючих речовин та мікроорганізмів.

ДІАГНОСТИКА ФПН

1. Діагностика етіологічного чинника.
2. Клінічні дані:

а) дисфункція ЦНС: сплутаність свідомості, дратівливість, порушення асоціативних зв'язків у корі головного мозку (неможливість зворотного рахунку, зміна фаз сну та неспання), пригнічення свідомості різного ступеня вираженості;

б) лихоманка, найбільш характерна в ранні терміни, тоді як у пізніх термінах розвивається гіпотермія;

в) порушення пігментного обміну (жовтяниця різного ступеня вираженості);

г) асцит та периферичні набряки внаслідок портальної гіпертензії (шкірні, ендоскопічні та ультразвукові ознаки), гіпоальбумінемія;

д) ознаки порушення системи згортання (петехіальний висип, гематоми, кровотечі, тромбози);

е) гіпокс.емія;

ж) респіраторний дистрес синдром дорослих (розвивається у "/3 хворих);

з) інфекційні ускладнення.

3. Лабораторні дані:

а) лейкоцитоз із нейтрофілією;

б) підвищення рівня печінкових трансаміназ;

в) гіпербілірубінемія, зазвичай попередня зниження рівня альбуміну та подовження протромбінового часу;

г) гіпоглікемія (виражена печінкова деструкція призводить до порушення глюконеогенезу);

д) ознаки синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (внаслідок порушення синтезу факторів згортання крові та недостатньої елімінації печінкою продуктів деградації фібрину), а наявне при цьому зниження синтезу антитромбіну призводить до розвитку тромбозів;

е) підвищення рівня аміаку артеріальної крові (наявність енцефалопатії без підвищення цього показника допомагає виключити печінковий характер мозкових розладів), проте слід пам'ятати, що у хворих із тяжкою білковою недостатністю рівень аміаку значно знижується.

Нині немає специфічної терапії ФПН. Підтримуюче лікування має бути спрямоване на забезпечення адекватного харчування та гемодинаміки, а також на виявлення та лікування найбільш часто зустрічаються ускладнень:

1. Печінкова енцефалопатія.
2. Набряк мозку.
3. Бактеріальні інфекції.
4. Гастроінтестинальна кровотеча.
5. Коагулопатія.
6. Ниркова недостатність.

Печінкова або портосистемна енцефалопатія (ПСЕ) - це найчастіше фатальне ускладнення ФПН. У цьому важливо виключити принципово оборотні причини порушення свідомості: а) гіпоглікемію; б) інфекцію; в) електролітний дисбаланс; г) передозування лікарськими засобами (зокрема, седативними); д) гіпоксемію; е) дефіцит вітамінів.

ПСЕ розвивається внаслідок тяжкого ураження печінки та шунтування крові з портальної системи в обхід печінки безпосередньо в системний кровотік. ПСЕ також може бути наслідком впливу токсинів, що продукуються бактеріями кишечника і не знешкоджуються в печінці (аміак, жирні кислоти, меркаптани та інші хибні нейротрансмітери). ПСЕ характеризується порушеннями свідомості та інтелекту та зміною особистості хворого. У курабельних випадках порушення свідомості піддаються відповідній терапії протягом кількох днів.

Важливо пам'ятати про фактори, що погіршують перебіг ПСЕ:

1. Шлунково-кишкова кровотеча збільшує кількість білків у просвіті кишки та, відповідно, продукцію аміаку.
2. Зменшення внутрішньосудинного обсягу (кровотеча або використання діуретиків).
3. Алкалоз та гіпокаліємія також збільшують продукцію аміаку.

Видалення великого об'єму асцитичної рідини може призвести до транслокації судинного об'єму в порожнину очеревини, таким чином знижуючи перфузію печінки. Втрата маси тіла при використанні діуретиків не повинна перевищувати 500-900 г на добу.

1. Лікарські засоби. Застосування ліків при ФПН проводиться лише за життєвими показаннями (особливо наркотичних анальгетиків, седативних препаратів та блокаторів гістаміну).
2. Виникнення спонтанного бактеріального перитоніту.

Діагноз ПСЕ ґрунтується на клінічних даних і підтверджується ЕЕГ (високоамплітудні дельта- та трифазні хвилі - специфічні ознаки, однак, часто реєструється неспецифічне дифузне зниження активності), підвищенням рівня аміаку в артеріальній крові та глутаміну у спинномозковій рідині. набряк головного мозку.

При передбачуваній ПСЕ необхідно проводити відповідне лікування (позитивна відповідь на нього ex juvantibus свідчить на користь ПСЕ):

а) корекція сприятливих факторів (кровотечі, лікарського передозування, алкалозу, гіповолемії) – ключ до успіху. При діагностованій ПСЕ необхідно обмеження прийому білків та профілактика гастроінтестинальних кровотеч для зниження утворення церебральних токсинів. Ароматичні амінокислоти (фенілаланін, тирозин) залучаються до патогенезу ПСЕ, тому при ПСЕ для відшкодування білка використовуються суміші з переважним вмістом аліфатичних амінокислот (валін, лейцин та ізолейцин) при нормальному вмісті ароматичних амінокислот.

б) проносні та клізми знижують продукцію нітрогенних токсинів мікроорганізмами кишечника, але необхідно уникати вираженої діареї, тому що при цьому знижується внутрішньосудинний обсяг. Неоміцин у дозах 2-4 г per os або в клізмі 1-2 рази на день дозволяє знизити бактеріальну обсімененість кишечника і, відповідно, продукцію токсинів (у поодиноких випадках він викликає оборотну діарею, нефро- та ототоксичність, оскільки близько 5% препарату все ж таки абсорбується і діє системно).

в) введення лактулози (синтетичного неабсорбованого та погано метаболізованого дисахариду) призводить до збільшення кількості лактобацил та підвищення кислотності у просвіті кишечника. Лактулоза внаслідок цих механізмів викликає ацидотичну діарею та, відповідно, зменшує всмоктування нітрогенних токсинів. Спочатку, лактулоза вводиться щогодини по 10 мл до настання проносного ефекту. Підтримуючі дози повинні забезпечувати рідке одно- або двократне випорожнення. Надмірне введення лактулози призводить до вираженої діареї та зниження внутрішньосудинного об'єму, погіршення перфузії печінки та гепаторенального синдрому.

г) показана ефективність внутрішньовенного введення розчину Гепастерил А (450-900 мл/добу) та орніцетилу (3-20 г/добу).

д) експериментальні дані про застосування L-Допа та бромкриптину, а також антагоніста бензодіазепінів (флумазенілу) показують їх ефективність при лікуванні ПСЕ. Але нині немає достатнього досвіду їхнього клінічного застосування.

Відомо, що багато фармакологічних лікарських препаратів мають так звану подвійну дію. З одного боку, вони ефективно справляються з недугою, з іншого – негативно впливають на роботу багатьох органів, зокрема печінки. Таким чином, після тривалого чи необґрунтованого прийому, наприклад, цитостатиків, антибіотиків або деяких інших лікарських препаратів велика ймовірність та ризик виникнення лікарського гепатиту. Діагностика та ефективне лікування лікарського гепатиту потребують ретельного підходу.

Без відповідного лікування тривале лікарське ураження печінки може призвести до фіброзу печінки, пухлини печінки або печінкової недостатності. Лікування лікарського гепатиту проводять фахівці багатопрофільної медичної клініки ЕКСКЛЮЗИВ на базі власного денного стаціонару або за бажанням пацієнта – амбулаторно. У процесі терапії застосовують безпечні для пацієнта та максимально ефективніметоди лікування та відповідні лікарські препарати, що забезпечує позитивний результат у мінімальні терміни.

Основні гепатотоксичні лікарські препарати та гепатотропні отрути

Професійна консультація щодо лікування гепатиту С – запис онлайн

Для отримання професійної консультації щодо лікування гепатиту С у нашій клініці заповніть поля нижче та натисніть кнопку "Відправити". Ми передзвонимо вам у найкоротші терміни.